附件1 大連市科技企業(yè)孵化器申報書(shū) 孵化器名稱(chēng)： 填報孵化器名稱(chēng) 運營(yíng)機構： 運營(yíng)法人名稱(chēng) (蓋章) 孵化器類(lèi)型： 填寫(xiě)綜合或專(zhuān)業(yè)型 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系電話(huà)： 聯(lián)系此案后 填報日期： 填報日日期 大連市科學(xué)技術(shù)局 2019年制
填 報 說(shuō) 明 1.申報書(shū)由申報單位填制，填報時(shí)應實(shí)事求是，認真填寫(xiě)，并按要求提供相應的附件材料，按序裝訂成冊，加蓋公章，掃描報送電子版。 2.孵化器類(lèi)型包括：綜合孵化器、專(zhuān)業(yè)孵化器。其中，專(zhuān)業(yè)孵化器產(chǎn)業(yè)聚集度應達60%（含）以上，否則按綜合孵化器評審。 3.各孵化場(chǎng)地的運營(yíng)主體必須為同一法人主體且在我市范圍內。 4.相關(guān)指標解釋 （1）專(zhuān)利：包括發(fā)明專(zhuān)利、實(shí)用新型專(zhuān)利、外觀(guān)設計專(zhuān)利、集成電路布圖設計權； （2）有效知識產(chǎn)權：包括已授權的專(zhuān)利、軟件著(zhù)作權、注冊商標等； （3）每千平米在孵企業(yè)數量：在孵企業(yè)數量除以在孵企業(yè)場(chǎng)地面積（含公共服務(wù)場(chǎng)地面積，單位：千平米）； （4）投融資：包括天使投資、風(fēng)險投資、銀行貸款、股票籌資、債券融資、融資租賃等多種投融資形式； （5）獲得投融資的在孵企業(yè)數量：指獲得孵化器自有孵化資金、合作孵化資金或外部投資的企業(yè)數量，不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投資； （6）掛牌：指在全國中小企業(yè)股份系統（新三板）、區域股權市場(chǎng)（四板市場(chǎng)）進(jìn)行的股權融資、債權融資等行為。
一、基本情況 | 孵化器名稱(chēng) | 孵化器名稱(chēng) | 運營(yíng)機構名稱(chēng) | 運營(yíng)法人名稱(chēng) | 統一社會(huì )信用代碼 |
| 注冊時(shí)間 |
| 運營(yíng)時(shí)間 |
| 法人代表 |
| 注冊資金（萬(wàn)元） |
| 注冊地址 |
| 機構性質(zhì) | 事業(yè)單位□ 國有企業(yè)□ 民營(yíng)企業(yè)□ 其他□（選填） | 類(lèi) 型 | 專(zhuān)業(yè)￡ 綜合□（選填） | 負 責 人 |
| 職 務(wù) |
| 聯(lián)系電話(huà) |
| 聯(lián) 系 人 |
| 固定電話(huà) |
| 手 機 |
| 郵 編 |
| E-mail |
| 通訊地址 |
| 總體概述：包括孵化器創(chuàng )辦目的，投資人與運營(yíng)機構資源優(yōu)勢，盈利模式、機構設置、人員構成、管理制度等 就上述內容分段概述 | 二、服務(wù)能力 | 1.孵化場(chǎng)地情況 | 可自主支配的孵化場(chǎng)地總面積（㎡） |
| 其中 | 在孵企業(yè)場(chǎng)地面積（㎡） |
| 公共服務(wù)場(chǎng)地面積（㎡） |
| 自用面積（㎡） |
| 其他面積（㎡） |
| 在孵企業(yè)使用面積（含公共服務(wù)面積）占總面積比例 |
| 2.孵化企業(yè)情況 | 可自主支配場(chǎng)地內在孵 企業(yè)數量（家） |
| 累計畢業(yè)企業(yè)數量（家） |
| 在孵企業(yè)知識產(chǎn)權情況（二選一填寫(xiě)） | 已申請專(zhuān)利的在孵企業(yè)數量： 家，占在孵企業(yè)總數比例 %。 | 擁有有效知識產(chǎn)權的在孵企業(yè)數量： 家，占在孵企業(yè)總數比例 %。 | 每千平方米在孵企業(yè)數量（家） |
| 在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的企業(yè)情況 （專(zhuān)業(yè)孵化器填寫(xiě)） | 在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的在孵企業(yè)數量： 家，占在孵企業(yè)總數的比例 %。 | 3.投融資服務(wù)情況 | 孵化器自有種子資金或合作孵化資金金額（萬(wàn)元） |
| 獲得投融資的在孵化企業(yè)數 |
| 獲得投融資的在孵企業(yè)占比 |
| 4.孵化服務(wù)隊伍情況 | 孵化器管理機構人員總數 |
| 專(zhuān)業(yè)孵化服務(wù) 人員數量 |
| 專(zhuān)業(yè)孵化服務(wù)人員 占機構總人數的比例 | % | 創(chuàng )業(yè)導師數量 |
| 5. 孵化器為在孵企業(yè)提供的主要服務(wù)及公共服務(wù)平臺（專(zhuān)業(yè)孵化器提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺）情況介紹 | 6. 孵化器的特色服務(wù)情況介紹 | 三、服務(wù)績(jì)效 | 1.孵化器培育高企、上市及掛牌企業(yè)情況 | 2.孵化器的成功孵化案例（重點(diǎn)介紹孵化器通過(guò)什么服務(wù)幫助企業(yè)解決了什么問(wèn)題，不是簡(jiǎn)單介紹企業(yè)的發(fā)展情況，至少提供2個(gè)案例） | 3.孵化器在畢業(yè)企業(yè)跟蹤等方面開(kāi)展的工作 | 四、品牌建設 | 孵化器在品牌和文化建設等方面開(kāi)展的工作情況 | 五、發(fā)展思路、目標及措施 | 孵化器下一步的發(fā)展思路、目標及措施 | 填報單位承諾： 本單位填報內容屬實(shí)，若填報失實(shí)和違反規定，愿承擔全部責任。 單位負責人(簽章) 單位(簽章) 年 月 日 |
運營(yíng)資質(zhì)相關(guān)文件 一、運營(yíng)機構法人營(yíng)業(yè)執照復印件 二、孵化器運營(yíng)機構設置與職能的相關(guān)文件復印件 三、孵化器企業(yè)入孵條件及企業(yè)畢業(yè)條件的相關(guān)文件復印件
孵化場(chǎng)地情況表 序號 | 場(chǎng)地地址 | 可自主支配場(chǎng)地面積（㎡） | 其中（㎡） | 產(chǎn)權情況（是/否） | 在孵企業(yè) 使用面積 | 公共服務(wù) 場(chǎng)地面積 | 其他面積 | 自有產(chǎn)權 | 受托管理 | 租賃 | 1 |
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須附：1.自有產(chǎn)權證明須提供產(chǎn)權證復印件。 2.受托管理須提供受托管理合同及產(chǎn)權證復印件。 3.租賃需提供租賃場(chǎng)地合同復印件及產(chǎn)權證復印件。
孵化資金情況表 孵化資金名稱(chēng) | 資金規模（萬(wàn)元） | 組建形式（自建或合建） | 合建機構（自建可不填） |
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須附：孵化資金成立文件或合作建立相關(guān)合同文件復印件。
孵化器管理機構人員情況表 序號 | 姓名 | 年齡 | 職務(wù) | 學(xué)歷 學(xué)位 | 所學(xué)專(zhuān)業(yè) | 創(chuàng )業(yè)、投融資、企業(yè)管理等經(jīng)驗或創(chuàng )業(yè)服務(wù)相關(guān)培訓情況 |
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創(chuàng )業(yè)導師情況表 序號 | 姓名 | 所在單位 | 職務(wù) | 服務(wù)領(lǐng)域 | 備注 |
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須附：1.與導師簽訂的輔導協(xié)議或聘書(shū)等相關(guān)材料。 2.創(chuàng )業(yè)導師輔導企業(yè)相關(guān)圖片、活動(dòng)報道等材料（總數不超過(guò)10個(gè)）。 注：創(chuàng )業(yè)導師定義參照《大連市科技企業(yè)孵化器管理辦法》第二章第六條。
專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)情況表 （專(zhuān)業(yè)孵化器必填） 序號 | 公共服務(wù)平臺名稱(chēng) | 建設投資金額（萬(wàn)元） | 投入運營(yíng)時(shí)間(年月) | 服務(wù)領(lǐng)域 |
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須附：公共服務(wù)平臺主要儀器設備清單及用途。 注：專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)的定義參照《大連市科技企業(yè)孵化器管理辦法》第二章第七條。
在孵企業(yè)情況匯總表 序號 | 企業(yè)名稱(chēng) | 注冊時(shí)間 | 統一社會(huì )信用代碼 | 入駐時(shí)間 | 注冊資金（萬(wàn)元） | 技術(shù)領(lǐng)域 | 孵化場(chǎng)地 （平方米） | 上年度營(yíng)業(yè)收入 （萬(wàn)元） | 是否完成科技型中小企業(yè)入庫及年度入庫登記編號 | 是否已申請專(zhuān)利 | 是否擁有有效知識產(chǎn)權 | 是否獲得投融資 |
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備注：所有在孵企業(yè)的營(yíng)業(yè)執照復印件、孵化服務(wù)協(xié)議或入駐協(xié)議復印件、知識產(chǎn)權申請或擁有證書(shū)復印件、投融資協(xié)議（銀行流水或工商變更）等投融資佐證材料，申報單位應整理成冊留存備查。 注：在孵企業(yè)定義參照《大連市科技企業(yè)孵化器管理辦法》第二章第八條。
畢業(yè)企業(yè)情況匯總表 序號 | 企業(yè)名稱(chēng) | 統一社會(huì )信用代碼 | 入駐時(shí)間（年月） | 畢業(yè)時(shí)間（年月） | 技術(shù)領(lǐng)域 | 畢業(yè)時(shí)是否通過(guò)高新技術(shù)企業(yè)認定 | 畢業(yè)時(shí)累計獲得天使投資或風(fēng)險投資金額（萬(wàn)元） | 畢業(yè)前2年累計營(yíng)業(yè)收入（萬(wàn)元） | 上一年度是否贏(yíng)利 | 上一年度營(yíng)業(yè)收入（萬(wàn)元） | 畢業(yè)時(shí)是否被并購或掛牌、上市 |
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備注：所有畢業(yè)企業(yè)入駐時(shí)與孵化器簽訂的入駐協(xié)議復印件、滿(mǎn)足畢業(yè)條件的相關(guān)證明材料復印件，申報單位應整理成冊留存備查。 注：畢業(yè)企業(yè)條件參照《大連市科技企業(yè)孵化器管理辦法》第二章第九條。
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